Prolapso genital - parte I

Esto es un tema muy recurrente en Ginecologia donde estoy haciendo la practica

El prolapso genital o hernia genital, entendido como el desplazamiento de los órganos pélvicos a través de la vagina, es una de las condiciones patológicas que frecuentemente afecta la calidad de vida de las mujeres. Puede presentarse hasta en el 50% de las multíparas (1) y su incidencia aumenta con la edad (2). La edad media de las pacientes es de 61,5 años, según la revisión de Luber (3).

Manifestaciones de las alteraciones del suelo pélvico

	Incontinencia urinaria
	Prolapso genital
	Incontinencia fecal
	Dolor pélvico
	Disfunción sexual (alteración y disconfort coital)
	Dificultad evacuatoria

Prolapso genital

	Anterior: uretrocele, cistocele.
	Medio: histerocele, prolapso de cúpula vaginal, enterocele.
	Posterior: rectocele.

Prolapso genital factores de riesgo

	Trauma obstétrico: partos vaginales macrosómicos, partosoperatorios(fórceps).
	Multiparidad vaginal.
	Defectos de ligamentos, tejido conectivo (colágeno tipo I11), músculos pélvicos.
	Déficit estrogenico.
	Aumento de presión intra-abdominal.
	Antecedente de cirugía previa del suelo pélvico.

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO 

En la generación del prolapso participan un gran número de factores, que en muchos casos dificultan el diagnóstico etiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su corrección.

Mecanismos de soporte

a) Diafragma Pélvico (Figura 1). Está formado por tres pares de músculos estriados: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el coccígeo. Los dos primeros en conjunto forman el músculo elevador del ano. La inervación del diafragma pélvico depende de las fibras del plexo pélvico originadas de los segmentos sacros 4 y 5. En condiciones basales se encuentra en contracción tónica y al aumentar la presión intraabdominal el tono también aumenta.

Figura 1. Diafragma pélvico: 1 Músculo coccígeo, 2 Músculo Ileococcígeo, 3 Músculo Pubococcígeo. Los dos últimos en conjunto forman el músculo elevador del ano.

b) Fascia endopélvica. Está formada por una matriz laxa de elastina, colágeno y fibras musculares lisas en la que se embeben las vísceras pélvicas. Por delante de la pared anterior de la vagina la fascia endopélvica se denomina fascia pubocervical y por detrás de la pared vaginal posterior, fascia rectovaginal. Investigaciones anatómicas recientes han demostrado que el tejido conectivo retroperitoneal, el peritoneo pelviano, la fascia endopélvica y los paquetes neurovasculares conforman una malla tridimensional que en su totalidad constituiría un mecanismo de soporte elástico, susceptible de ser dañado durante la cirugía o los partos y que sufriría modificaciones degenerativas a lo largo de la vida de la mujer (2). 

c) Vagina. Funcionalmente está dividida en tercios (3, 4). Los 2 a 3 cm superiores constituyen el denominado nivel I, el que está suspendido horizontalmente sobre el fondo de saco de Douglas mediante los ligamentos cardinales y uterosacros. En el tercio medio o nivel II, las paredes vaginales se fijan por delante y atrás a la fascia pubocervical y rectovaginal. La primera se inserta hacia lateral sobre los arcos tendinosos, la segunda se inserta hacia distal en el cuerpo perineal y hacia proximal en el complejo cardinal uterosacro. El nivel II queda así fijo a la pared lateral de la pelvis mediante paracolpos más densos y con mayor contenido de fibras musculares. La fascia pubocervical y rectovaginal son las responsables de evitar la protrusión de las paredes vaginales a través del canal vaginal (Figura 2). El tercio inferior o nivel III abarca desde el introito hasta 2 o 3 cm sobre el himen. A este nivel desaparecen los paracolpos y la vagina se fusiona con el cuerpo perineal, el elevador del ano y la uretra.

La pared anterior de la vagina presta soporte a la uretra, vejiga y cuello uterino. Como la pared vaginal anterior descansa sobre la posterior, en su soporte participan también esta última y el cuerpo perineal. La pared vaginal posterior baja de la vagina impide el desplazamiento anterior del recto y la pared posterior alta impide el descenso del intestino delgado.

Figura 2. Representación esquemática de la suspensión vaginal desde el arco tendíneo. 1 Músculo obturador, 2 Arco Tendíneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Músculo elevador del ano.

Niveles de Delancey de suspensión vaginal

1. Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)

• Ls. Cardinales y útero sacros
•  Cúpula Vaginal

  2.  Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)

• Anterior - Fascia Pubovesical
•  Lateral - M. Elevador del ano  Arco tendíneo
•  Posterior - Fascia rectovaginal

3.  Nivel 3 (Uretroceles)

• Anterior - Uretra y porción anterior de elevador del ano
•  Posterior - Cuerpo Perineal

 

Disfunción de los mecanismos de soporte

 

Con el debilitamiento del diafragma pélvico, el hiato del elevador se agranda permitiendo la protrusión de los órganos pelvianos a través de él. Secundariamente, se produce un aumento de la tensión sobre la fascia endopélvica, causando separación, elongación, adelgazamiento y ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por daño directo secundario a traumatismo y cirugía, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de hernias a través del canal vaginal.

Los defectos de la fascia pubocervical o del cuadrante anterior se dividen en cuatro (5):

a) Defectos laterales o paravaginales. En estos hay un defecto de inserción de la fascia endopélvica al arco tendíneo, resultando generalmente en un cistouretrocele con pérdida del ángulo uretrovesical e incontinencia de orina de esfuerzo (IOE).

b) Defectos transversos proximales. En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su inserción proximal alrededor del cervix, produciéndose un cistocele sin uretrocele, con ángulo uretrovesical conservado.

c) Defectos centrales. El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la línea media. Se produce cistocele, uretrocele o ambos, con o sin IOE. Estos defectos son los más fáciles de reparar.

d) Defectos transversos distales. También denominados de los ligamentos pubouretrales. Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusión uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificación del ángulo uretrovesical y presenta IOE.

Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante posterior, aunque menos uniformes y constantes, se dividen también en cuatro tipos, de la misma manera que los de la fascia pubocervical (6). Los defectos del cuadrante posterior transversos distales, longitudinales y laterales traen como consecuencia la formación de un rectocele, mientras que los defectos transversos proximales producen enterocele.

Las falencias en el soporte superior de la vagina (nivel I) determinan los defectos del cuadrante central responsables del histerocele y del prolapso de la cúpula vaginal. 

Factores asociados al prolapso

a) Partos. Numerosos estudios (7-10) proponen una asociación entre parto vaginal y denervación parcial del diafragma pélvico con su consecuente debilitamiento. Sin embargo, también se ha observado una total recuperación de la funcionalidad del diafragma pélvico en los meses que siguen al parto (11). Se ha planteado también que la cesárea podría disminuir en parte el riesgo de desarrollar posteriormente prolapso genital (7, 10, 12). Se observó que las pacientes con cesárea por prueba de trabajo de parto fracasada tenían lesión pudenda en una proporción similar a las con parto vaginal (10); esto hace suponer que los trabajos de parto prolongados podrían causar daño neurológico por compresión o distensión. Finalmente, estudios recientes han demostrado que la episiotomía rutinaria aumenta la ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano (13, 14). 

b) Defectos del tejido conectivo. Cuando el prolapso aparece en mujeres nulíparas y jóvenes, sin otros factores de riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se caracterizan por defectos en la matriz de colágeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporción de colágeno tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso, y aquellas que desarrollan IOE tendrían un 30% menos de colágeno total (15). Se ha descrito la relación entre prolapso genital e hiperlaxitud articular, sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal común (16).

c) Factores congénitos. Las condiciones que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodisplasia), resultan en una parálisis del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos (17,18). Los defectos de fusión de la línea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50% (19, 20).

d) Otros factores asociados. La obesidad, las neumopatías crónicas, el tabaquismo y las alteraciones en el eje del esqueleto axial (21, 22), se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por el aumento crónico de la presión intraabdominal.

Bibliografía:

• Braun B Hernán, Rojas T Iván, González T Francisco, Fernández N Manuel, Ortiz C Juan Andrés. PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS, FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN. Rev. chil. obstet. ginecol.  [revista en la Internet]. 2004  [citado  2010  Ago  07] ;  69(2): 149-156. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000200010&lng=es.  doi: 10.4067/S0717-75262004000200010.
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• Mallas protésicas en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital en la mujer