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Caso Clínico: Diarrea Neonatal

Dra. Paulina Canales, Unidad de Intermedio, Hospital de Niños Exequiel González Cortés.

Lactante de sexo femenino, ingresó a las seis semanas de vida, debido a cuadro de dos días de evolución, caracterizado por deposiciones líquidas con frecuencia de dieciséis episodios diarios, sin sangre, con vómitos en siete ocasiones.

Antecedentes

Embarazo de curso fisiológico.
Parto vaginal a las 40 semanas de gestación.
Peso de nacimiento: 3520 gramos. Talla: 50,5 cms. Clasificado como recién nacido de término adecuado a la edad gestacional. Apgar: 9-9.
Se preguntó dirigidamente a la madre si la paciente había recibido algún tipo de alimento distinto a la leche materna; en este lapso sólo recibió lactancia materna exclusiva.
A su edad no tenía control sano previo (por ausencia de médico en consultorio, según señala la madre).
Eutrófica al momento del ingreso.
Hermano de 18 meses, sano.

Evolución clínica

Ingresa a la unidad de lactantes con deshidratación grave, a pesar de haber recibido varios bolos de solución fisiológica en el servicio de urgencia. Evoluciona en malas condiciones generales, con altas pérdidas por deposiciones; llega a necesitar hasta 400 cc de volumen por kilo de peso, para lograr la hidratación adecuada; pese a este elevado aporte hídrico (fuera de lo habitual en diarrea aguda), presenta varios episodios de hipotensión, por lo cual recibe coloides y cristaloides, en forma repetida, para lograr la recuperación de parámetros hemodinámicos.

A las 48 horas de hospitalización, en vista de la evolución tórpida del cuadro y del compromiso hemodinámico que presentaba la paciente, se traslada a Unidad de Intermedio, donde se instala una sonda Foley y se realiza balance hídrico que comprueba pérdidas aumentadas, tanto urinarias como fecales.

El 22 de agosto la evalúa el equipo de gastroenterología. Se decide someter a cama metabólica con ayuno; a pesar de éste, las deposiciones son líquidas, abundantes (110 cc/kg) y se comprueba poliuria (14 cc/kg/ hr).

Desde el punto de vista de laboratorio, destaca (dos días de hospitalización):

Proteína C reactiva: 49 mg% (no en rango bacteriano).
Rotavirus negativo.
Hemograma que muestra anemia (hematocrito: 31,3%), leucocitosis de 14.700/mm, con desviación izquierda.

Los parámetros de electrolitos y gases al ingreso demostraron acidosis metabólica secundaria a deshidratación; creatinina en desacuerdo con la talla (según el cálculo de talla, debía ser 0,3 mg %). Llamaba la atención que, a pesar de tener altas pérdidas, tanto por deposiciones como urinarias, los electrolitos no se encontraban muy alterados: la kalemia estaba en desacuerdo con el cuadro patológico, la hiponatremia era leve.

Pregunta: ¿Se puede producir anemia a las seis semanas de vida con un hematocrito de 31%?

Respuesta: Es el periodo de anemia fisiológica; está en el rango en que se comienza a recuperar el hematocrito.

Comentario: Creo que los electrolitos están reflejando que estaba bien manejado.

Respuesta: Con esa magnitud de diarrea, uno espera que presente por lo menos hiponatremia.

Comentario: Pero si está bien manejado, no debería tenerla.

Respuesta: No revisé específicamente los aportes de potasio, pero no eran extremadamente altos para este cuadro.

Debido a que esta paciente, además, presentaba un síndrome poliúrico, se solicitó evaluación por nefrología (21 de Agosto). Considerando el antecedente de episodios repetidos de deshidratación y creatinina en desacuerdo con la talla, se planteó que podía deberse a fase poliúrica de una insuficiencia renal aguda prerrenal. El agotamiento de urea (3 mg %) e hipoalbuminemia asociados, producto de su desnutrición aguda, explicarían el síndrome poliúrico.

Por la kalemia en rango normal alto, se solicitó evaluación por endocrinología, pensando en descartar hiperplasia suprarrenal, a pesar de que la clínica no era muy clara. Se realizó medición de 17-hidroxiprogesterona, cuyo rango estuvo levemente aumentado (2,43 ng/ml). Para descartar totalmente el diagnóstico, se realizó gradiente transtubular de potasio, que es una relación entre el potasio plasmático y urinario, que resultó en rango normal (7,9mEq).

Comentario: El valor de la 17-hidroxiprogesterona en el recién nacido puede ser hasta 10 ng/ml y este valor de 2,43 ng/ml se debe considerar en rango normal. En cuanto a la gradiente transtubular de potasio, es un índice de actividad mineralocorticoídea, por lo que se debe considerar normal de 4,0 a 4,2 mEq; estos valores están normales.

Comentario: Con relación a la evaluación nefrológica, hay un problema conceptual, porque, si existe insuficiencia renal aguda prerrenal, el riñón reabsorbe la mayor cantidad de agua para evitar que se presente insuficiencia renal aguda parenquimatosa. Creo que esta paciente presentó insuficiencia aguda renal parenquimatosa, probablemente secundario a deshidratación e hipovolemia mantenidas, pero, si está en fase poliúrica, significa que presentó necrosis tubular aguda, un daño parenquimatoso propiamente tal. La excreción de urea debe haber estado cumpliendo un papel, porque, ante una urea tan baja, la médula renal no puede concentrarse como para producir reabsorción de agua.

Reevaluada por gastroenterología el 22 de Agosto, se planteó diarrea de carácter secretorio, debido a que la paciente no presentaba mejoría con ayuno. Se decidió complementar el estudio con electrolitos en deposiciones, y eventualmente realizar estudio histológico de yeyuno y recto. En los electrolitos en deposiciones, destacan las altas pérdidas de sodio.

El 30 de Agosto, considerando la evolución tórpida del cuadro clínico, se inició terapia empírica con hidróxido de aluminio.

Comentario: Los valores de los electrolitos son elevados, pero no son los valores que se espera encontrar en una clorhidrorrea congénita, que es lo que estábamos buscando; es una diarrea que presenta, en parte, un compromiso secretor y esos valores son los buscados; no apoyan ni orientan a un diagnóstico en especial. Desde el punto de vista nutricional, la paciente se mantuvo inicialmente con fórmula maternizada, porque se sospechó diarrea aguda secundaria a rotavirus (que es la principal causa de diarrea en lactantes).

Pregunta: En el transcurso de los días, ¿siguió con pérdidas tan altas?

Respuesta: La pérdida mínima fue de 80 cc/kg por deposiciones; la diuresis varió, con la terapia con urea, a 6 cc/kg/hr. Posteriormente, la diuresis estuvo en rango poliúrico, por lo que se administró exceso de aporte para cubrir las necesidades nutricionales y para que no cursara con deshidratación.

Se cambia a fórmula polimérica, pensando que existiría un componente de intolerancia a carbohidratos agregado (previo a la cama metabólica). Debido a las altas pérdidas y dificultad en la hidratación se deja en ayuno, y se inicia nutrición parenteral central, al décimo día de hospitalización.

Debido a la presencia de síndrome poliúrico y agotamiento de urea, se administró urea, 1 gr/kg/día, durante 10 días.

A las 48 horas de iniciada la terapia con hidróxido de aluminio, las deposiciones se normalizan y se puede reinstalar alimentación enteral progresiva, con fórmula semielemental (Pregestimil).

Por la buena respuesta terapéutica con hidróxido de aluminio, se plantea la posibilidad diagnóstica de déficit en el transporte de sales biliares, pero este diagnóstico no se pudo comprobar, porque el examen diagnóstico es la cromatografía de sales biliares en deposiciones, que no está disponible en Chile.

En los días sucesivos, la paciente evoluciona estable, con pérdidas urinarias alrededor de 6 cc/kg y deposiciones normales. Se realizaron semanalmente coprocultivos y detección de rotavirus, los que se mantuvieron persistentemente negativos.

Durante sus tres meses de hospitalización ha presentado síndrome bronquial obstructivo por virus respiratorio sincicial (VRS), varicela intrahospitalaria tratada durante diez días con aciclovir, dos episodios de bacteremia por Staphylococo aureus, asociada al uso de catéter venoso central, que fueron tratados con cloxacilina durante diez días. Recientemente cursa con diarrea aguda por rotavirus.

Actualmente se encuentra estable, con alimentación enteral exclusiva, en fase de transición a fórmula polimérica, debido a que la fórmula predigerida es de mal sabor y fue imposible lograr que la paciente la aceptara por vía oral.

Evolución Nutricional

Durante estos tres meses de hospitalización, la relación peso/talla (P/T) se ha mantenido sobre 95% y la relación peso/edad (P/E) fue variable; ingresó con un P/E de alrededor de 85%, actualmente está cercano al 90%.

El cuanto al puntaje talla/edad (T/E), al ingreso presentaba un compromiso importante en la talla, que tiende a recuperarse. La diarrea aguda por rotavirus produjo problemas en la alimentación enteral en esta paciente, que es bastante vomitadora.

Parámetros de laboratorio

Esta paciente necesitó control estricto frecuente, ya que había que realizar modificaciones dinámicas de los aportes, tanto hídricos como enterales. La acidosis metabólica se recuperó; después se presentó sólo en rangos leves; el bicarbonato se manejó en rangos de 18 mmol/L. Los electrolitos, inicialmente hiponatrémicos, se recuperaron; la kalemia se mantuvo en rango normal; la cloremia nunca fue baja. La creatinina inicial fue de 0,7 mg %, se mantuvo luego en el orden de 0,4 mg %; el balance de nitrógeno ureico (BUN) mejoró con la terapia con urea, en forma paralela a la mejoría del estado nutritivo. La hipoalbuminemia inicial, concordante con desnutrición aguda, se recuperó en forma progresiva, en relación con el apoyo nutricional. Las elevadas pérdidas de sodio urinario fueron atribuidas al exceso de aporte, porque siempre necesitó solución fisiológica de reposición, por las elevadas pérdidas urinarias. La función tubular fue buena, porque no hubo agotamiento de potasio.